- L’alumnat de Medicina de la UVic-UCC se sotmet a una Avaluació Clínica Objectiva Estructurada (ACOE) tres vegades durant el grau: a tercer, quart i sisè curs
- Aquest juny uns 130 alumnes del grau faran la segona edició en format virtual d’aquesta avaluació que es pot concebre com una gimcana mèdica amb nota al final
«La Maria és una pacient de 58 anys, sense cap antecedent d’interès. Fa quatre setmanes que se sent molt cansada, nota molèsties al pit i a vegades té sensació d’ofec.» Així podria començar una de les proves de l’Avaluació Clínica Objectiva Estructurada (ACOE), el mètode d’avaluació que el curs passat la Facultat de Medicina de la Universitat de Vic - Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC) va fer per primera vegada als estudiants de tercer curs.
Tot i que la majoria d’universitats amb estudis de Medicina realitzen l’ACOE només a sisè, a la UVic-UCC s’ha optat per fer-la en tres moments al llarg del grau: a tercer, a quart i a sisè, descartant cinquè que és el curs de la internacionalització, en què més alumnes fan estades a altres centres externs i més alumnes d’altres països han de passar per la Facultat. Segons el degà de la Facultat, Ramon Pujol, aquesta decisió respon a «la voluntat d’habituar els alumnes a aquest tipus d’avaluació i a l’aposta feta per tot allò que representa l’ACOE»: una Avaluació que observa, valora i dona notes; Clínica perquè es basa en supòsits de base clínica; Objectiva perquè els continguts estan triats i permet obtenir resultats concrets; i, finalment, Estructurada perquè el comportament dels pacients que s’exposen està molt estandarditzat.
Una gimcana mèdica
Però què és realment l’ACOE? Ens la podem imaginar com una gimcana: Una cursa en la qual l’estudiant ha d’anar superant diverses proves. «Al llarg del recorregut l’estudiant es troba diferents reptes en els quals ha de demostrar la seva habilitat per atendre pacients i una certa destresa pràctica», exposa Carles Blay, vicedegà de Docència de la Facultat de Medicina de la UVic-UCC. Com si es tractés d’un vídeojoc, a mesura que es van passant les proves es van acumulant punts «que reflecteixen les qualitats de l’estudiant o fins a quin punt ha assolit el que se n’esperava» i que determinen la nota final.
Amb tot, l’ACOE és un sistema d’avaluació molt contrastat, reproduïble, segur i fiable. «Darrera aquesta aparença de joc o de proves que poden semblar fins i tot divertides, hi ha un mètode molt rigorós i validat», remarca el vicedegà. «Si has après a fer de metge la superes, ja que per passar les proves de l’ACOE es necessiten coneixements, però també saber-los aplicar en les situacions que es plantegen, molt semblants a la realitat». Sobretot es valoren les aptituds en anamnesi, exploració física, comunicació interpersonal i judici clínic diagnòstic, «totes elles competències de caire transversal, molt rellevants per efectuar una pràctica clínica de qualitat».
Una ACOE en línia
Tot i que habitualment les ACOE es fan en format presencial, el context de pandèmia dels dos darrers cursos ha dut la Facultat de Medicina a implementar aquesta prova provisionalment en una versió en línia. L’any passat l’alumnat de tercer, un total de 63 estudiants de la primera promoció del grau en Medicina, ja la va fer telemàticament, i aquest juny ho faran els estudiants de tercer i de quart, en total unes 130 persones.
En aquesta versió en línia de l’ACOE cada estudiant ha de visitar sis pacients, cadascun amb un quadre clínic diferent, interpretats per actors que s’han après el paper i actuen segons unes pautes donades pel professorat avaluador. Per a cadascun d’aquests pacients, cal superar tres proves o estacions. Situat davant de l’ordinador, i amb l’avaluació ja en marxa, l’estudiant s’enfronta a la primera prova, una visita telemàtica al primer pacient del dia, amb qui només pot parlar.
A continuació, passa a la segona estació, en la qual ha de contestar preguntes sobre el pacient que acaba de visitar i, més en concret, sobre l’exploració física que li faria; finalment a la tercera estació, el professorat demana a l’alumne quina és la seva impressió diagnòstica, és a dir, «han de dir què té el pacient i com proposen tractar-lo en base a la visita, a les preguntes de l’exploració i a les proves diagnòstiques facilitades, com ara anàlisis o radiografies», explica Blay. Acabada aquesta primera ronda, comença la segona visita, i així successivament fins acabar amb els sis pacients del dia i, per tant, amb un total de 18 estacions que s’allarguen entre quatre i cinc hores i que, com en una consulta real, cada alumne supera amb més o menys nervis.
Els casos clínics que es plantegen als estudiants, diu Blay, «tenen una alta prevalença i són d’una importància cabdal en la formació dels futurs metges». Segons el vicedegà, «solen ser pacients que consulten per problemes clínics genèrics com ara febre, dolor, cansament, etc., a partir dels quals l’estudiant ha d’anar obtenint les dades rellevants i pertinents i aplicar el judici clínic per arribar al diagnòstic».
Millor amb pacients simulats
Si del que es tracta és d’aproximar-se al màxim a la realitat mèdica, segurament molta gent pot preguntar-se per què els estudiants no s’examinen amb pacients reals en comptes de fer-ho amb actors. Segons Blay, «els pacients que actuen per simular que tenen una malaltia ho fan seguint un guió molt ben planificat i presenten un comportament estandarditzat, fet que és un gran avantatge ja que, davant de cada estudiant, ofereixen una resposta homogènia i sempre igual». D’aquesta manera, per exemple, si al primer pacient simulat se li demana si té febre, donarà una resposta idèntica a tots i cadascun dels estudiants, «com en una pel·lícula que es va reproduint un cop i un altre», la qual cosa també permet puntuar els alumnes de manera més objectiva. En canvi, afegeix Blay, «un pacient real podria no donar ben bé la mateixa informació a tots els estudiants que té al davant o veure influïda la seva resposta per l’estat d’ànim del moment». Una altra raó de pes per treballar amb pacients simulats és la seguretat, és a dir, la garantia de no exposar innecessàriament ni uns ni altres a situacions de risc.
Presencial o virtual?
Tant el model d’ACOE presencial com el virtual presenten avantatges: «Les presencials tenen més anys d’experiència i com que es fan en entorns sanitaris –hospitals o centres de salut– resulten més properes a totes les persones que venim de l’entorn clínic. Les virtuals, en canvi, afavoreixen els avenços tecnològics, faciliten el procés i s’avancen al futur». En aquest punt Blay afegeix que, en la mesura que la pràctica de la telemedicina cada cop serà més habitual, «fer ACOE de base virtual ajuda a capacitar els estudiants en aquest nou model d’interacció».
L’ACOE virtual del curs passat es va tancar amb una valoració molt bona tant per part dels professionals implicats com dels estudiants. Per a l’alumnat, diu Blay, «significa ser avaluat en un entorn més proper al que han après durant la pràctica clínica i amb el qual es trobaran en la realitat quan siguin metges». La col·laboració de la Càtedra de Simulació i Seguretat del pacient de la UVic-UCC i del Centre d’Innovació en Simulació (CISARC) de Manresa és clau per al desenvolupament exitós d’aquestes proves.
«L’ACOE és una manera original i efectiva d’avaluar una pràctica complexa com l’anamnesi i l’exploració física»
Ismael Gómez, estudiant de 4t de Medicina a la UVic-UCC
Com vas viure la teva primera ACOE el curs passat?
Entre els sis casos que vam haver de veure i les preguntes que vam haver de contestar de cadascun d’ells, l’ACOE va durar entre quatre i cinc hores. Amb l’estat d’alarma totes les classes van passar a ser online i com que l’ACOE es va fer el 4 de juny i era l’última prova del curs la vaig poder fer amb el meu ordinador i des de casa. La veritat és que estava una mica nerviós perquè era el primer cop que feia un examen d’aquest tipus i, encara més, de manera telemàtica, fet que eliminava la part de l’exploració física. Però com que va ser tan llarg, al final em van passar els nervis i el vaig acabar fent com si em trobés en un context habitual de pràctiques.
Què en penses d’aquest sistema d’avaluació?
Crec que l’ACOE és una forma original (almenys jo no la coneixia) i bastant efectiva d’avaluar una pràctica tan complexa com una anamnesi i una exploració física. Normalment és un procés molt subjectiu, i el fet de tenir uns criteris establerts com passa a l’ACOE i unes mateixes situacions preparades perquè contestin igual tots els estudiants permet objectivar l’examen.
Quins casos pràctics vas haver de resoldre a l’ACOE?
L’any passat vam haver-hi de resoldre sis casos ben diferents entre ells: un cas de febreta i astènia, que va acabar essent una síndrome paraneoplàsica; un dolor toràcic que finalment va resultar ser un Infart Agut de Miocardi; un pacient amb un nòdul supraclavicular (en aquest cas, sense exploracions complementàries era difícil conèixer el diagnòstic perquè aquests nòduls es poden produir per múltiples causes, des d’un limfoma fins a una infecció respiratòria, i al ser supraclavicular se sol relacionar més aviat amb causes més malignes); un quart cas de distensió abdominal en el qual la pacient comentava que presentava diarrees, i per això, vam poder saber que es tractava d’una gastroenteritis; cansament en pacient cirròtic (els pacients cirròtics és normal que es trobin més cansats degut a l’ascites i també poden acabar desenvolupant una anèmia); i finalment un cas de disúria, és a dir, la «típica» coïssor que apareix durant les infeccions d’orina, encara que en aquest cas havia evolucionat fins arribar a una pielonefritis.
I com van anar els resultats de la prova?
La nota va trigar un parell de setmanes a sortir, i la veritat és que m’esperava millor nota de la que vaig treure. Però després, parlant amb els companys, vam veure que les notes van ser totes més baixes del que esperàvem i vam arribar a la conclusió que aquestes notes «baixes» van donar-se perquè els criteris d’avaluació seran els mateixos per a cada curs, de tercer a sisè, i per això són exigents. És a dir, crec que amb els anys anirem millorant i això quedarà reflectit en les notes.
Quins avantatges i inconvenients creus que té la modalitat online?
Crec que és millor si l’examen es fa presencial, però amb la pandèmia era impossible i des de la facultat van aconseguir adaptar l’ACOE d’una forma molt eficaç i molt ràpida a la situació. Per mi el major inconvenient va ser que no poguéssim fer l’exploració física, que és una part molt important d’una visita mèdica. Però també hi havia avantatges, com per exemple el fet de fer-lo a la meva habitació i no en una habitació preparada com una consulta. Estar en un ambient conegut em va donar una mica de seguretat. El que més em va sorprendre va ser la capacitat i velocitat amb què van adaptar-lo telemàticament i la bona organització amb què va funcionar, ja que cadascú començava a una hora en concret i anava rotant pels diferents casos, teníem un temps adequat per resoldre’ls, i tot va fluir molt bé.
Amb l’experiència del curs passat, penses preparar-te l’ACOE d’aquest any d’alguna manera concreta?
L’any passat bàsicament la vaig preparar llegint-me un parell de cops les classes d’anamnesi i exploració física que vam fer durant l’assignatura d’Exploració Física 1. Però realment el que més em va servir és el que havia après durant les pràctiques. Per això crec que no el prepararé diferent, perquè no sé ni si hi hauria una millor manera. Encara que et preparis les preguntes, amb els pacients al davant no saps com evolucionarà la conversa ni quina situació et trobaràs. Per mi, el més és important per fer aquest examen és tenir un esquema mental de l’essencial de cada especialitat i tenir clar el que he de preguntar, gairebé sempre per poder després guiar el diagnòstic i les proves que hauria de demanar (si calen) per confirmar la meva sospita.